１．提出された方の所属等 勤務先 担当者名 部署 電話番号 住所 ２．情報提供内容 提供年月日 西暦　年　月　日　※半角英数字でご入力ください。   (1)対象となった消防用設備等 設備種別　 ▼選択して下さい 消火器 簡易消火用具 屋内消火栓設備 スプリンクラー設備 水噴霧消火設備 泡消火設備 不活性ガス消火設備 ハロゲン化物消火設備 粉末消火設備 屋外消火栓設備 動力消防ポンプ設備 自動火災報知設備 ガス漏れ火災警報設備 漏電火災警報器 火災報知設備 非常警報器具 非常警報設備 すべり台 避難はしご 救助袋 緩降機 避難橋 誘導灯 誘導標識 防火水槽 排煙設備 連結散水設備 連結送水管 非常コンセント設備 無線通信補助設備 非常電源 配線 総合操作盤 パッケージ型消火設備 パッケージ型自動消火設備 共同住宅用スプリンクラー設備 共同住宅用自動火災報知設備 住戸用自動火災報知設備及び共同住宅用非常警報設備 特定小規模施設用自動火災報知設備 加圧防排煙設備 複合型居住施設用自動火災報知設備 可搬消防ポンプ その他 (2)点検年月日 年月日：西暦　年　月　日　※半角英数字でご入力ください。 (3)防火対象物名・住所（※ 任意） 防火対象物名 住所 (4)情報提供の対象区分 (複数選択可)（当てはまる□にチェックを付けてください） 事故　交換・修繕を要する不具合　変形・腐食等　その他 (5)老朽化等があった部分 （具体的な部品や箇所） 型式記号 (※任意) 製品名等 (※任意) (6)使用年数（老朽化等のあった設備等が設置後、概ね何年経過しているか） 約 年　※半角英数字でご入力ください。 (7)問題を解決するために行った措置（※ 任意） (8)現場や設備等を補足する図や写真等 ※現場の状況が把握できるような見取り図や写真、イラスト等があれば添付（1ファイル500K以内）して下さい。 添付ファイル01 添付ファイル02 添付ファイル03 (9)どうして（5）の事象が「生じた」とお考えですか 例）塩害の影響、湿気による鋼材の劣化等の様な設置環境に劣化を促進させた原因等 ご協力ありがとうございました。 １．記載方法 記載例を参考にご記入願います。 ２．提出方法 本情報提供シートに直接ご入力いただいた後、「送信ボタン」をクリック願います。 ※自動的に「kikaku10@fesc.or.jp」に送信致します。 ３．ご連絡の案内 提出者様のご連絡先に記載があった場合、ご提供いただいた情報に関して当方からお問い合わせのご連絡をさせていただくことがございますが、ご了承ください。 ４．個人情報のお取り扱いについて 当センターでは、本情報提供シートをご提供いただきました個人情報（個人を識別できる情報）を適正に取得・利用・管理し、その保護を図るため、個人情報保護方針を定め、次のとおり運用いたします。 (1)当センターは、本情報提供シートにてご提供いただきます個人情報は、点検結果の活用等のあり方検討会に必要な業務にのみ使用し、それ以外の目的には使用いたしません。 (2)当センターは、お客様の個人情報に関して、法に基づき開示が義務付けられている場合並びに許容される範囲の場合を除き、ご本人の事前の承諾なく第三者に開示・提供はいたしません。 (3)当センターは、保有する個人情報を利用目的の範囲内で正確に保存するよう努め、その管理についても個人情報の漏洩・滅失・毀損などがないよう配慮いたします。 (4)当センターは、個人情報の取扱いを業務の必要上第三者に委託する場合には、当センターの個人情報保護方針が遵守されるよう適切な措置を講じます。 (5)当センターは、お客様の個人情報について、お客様ご本人から個人情報の開示・訂正・削除等の申し出がなされた場合は、所定の手続きに従い、適切かつ速やかに対応いたします。 (6)当センターは、個人情報の取り扱いに関して苦情が寄せられた場合には、適切かつ速やかに対応いたします。 (7)当センターは、お客様の個人情報の取り扱いについて、個人情報の保護に関する法律・関連法規及びその他規範を遵守し、適切な管理体制を整備するとともに、関係職員の意識向上に努めます。